Chirurgie réparatrice de la face

1. Sous unités de la face.

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   La segmentation de la face en sous unités est décrite depuis les années 1950. Cette division en plusieurs unités esthétiques du visage est réalisée selon des critères anatomiques d'une part, et selon des critères dynamiques d'autre part.

Sur le plan anatomique, la face est divisée en quatre régions distinctes : la région fronto-temporale, la région centrofaciale, la région cervicale et la région latérale de la face.

La région centrofaciale contient un rôle premier de communication : sa partie inférieure par le biais de la parole et du sourire ; sa partie supérieure par le biais des yeux et du regard. Les chirurgies de reconstruction faciales de la région centrofaciales sont les plus complexes.

Les régions latérale et frontale de la face ont un rôle plus statique. La région latérale a entre autre un rôle de mastication, contenant les loges des muscles masséters.

Les travaux de F. Menick ont amené à prendre en compte les contrastes entre ombres et lumières dûs aux convexités du visage.

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Au total ce sont 6 unités du visage qui sont classiquement décrites, chacune d'entre elles comprenant des sous unités.

Les 6 unités esthétiques de la face sont :

• la joue, divisée en région sous orbitaire, région malaire et la région sous zygomatique

• le nez, divisé en 9 sous unités esthétiques

• l'oreille

• le masque facial

• La région péribuccale

• la région frontotemporale, divisée en front et tempe

 

Le respect de ces unités et sous unités du visage est primordial dans la chirurgie cutanée de la face

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    Lorsqu'on envisage la reconstruction d'une perte de substance de la face, le raisonnement doit se faire en accord avec ces sous unités, et quelques règles prédominent :

-Les pertes de substances limitées à une sous unité sont préférentiellement traitées par des reconstructions limitées à cette même sous unité. Les cicatrices sont alors orientées selon les rides du visage, et les lignes de tension de la peau, classiquement représentées par les lignes de Langer.

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-Pour les pertes de substance qui intéressent plusieurs sous unités esthétiques, les résultats sont meilleurs quand la reconstruction se fait indépendamment pour chaque sous unité concernée. Ainsi les plis physiologiques sont rétablis et chaque sous unité garde son indépendance par rapport aux régions voisines.

 

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2. Les techniques de réparations comprennent :

 

 

 

1 la cicatrisation dirigée, pour les lésions minimes de la face, mais expose grandement au risque de rétractation cicatricielle et à des phénomènes inflammatoires entrainant des cicatrices hypertrophiques.

La cicatrisation dirigée est notamment utilisée lorsque l'anatomopathologie n'est pas disponible ou douteuse avant le bloc opératoire. Un bourgeonnement s'amorce alors en profondeur de la perte de substance, par dessus lequel on pourra choisir de poser une greffe, un lambeau, ou de laisser la cicatrisation dirigée seule.

 

 

 

2 La suture directe, après réalisation d'une exérèse tumorale en fuseau, orientée selon les lignes de tension du visage. L'exérèse en fuseau : la longueur du fuseau doit être 3 fois plus grande que sa largeur pour éviter la formation d'oreilles sur les extrémités de la suture. En cas d'oreille, le traitement adapté correspond à une exérèse en fuseau de celle-ci, allongeant certes la cicatrice mais permettant une cicatrice linéaire.

Un second type de fuseau est utile pour les lésions péri-orificielles de petite taille, appelé fuseau en T. Il permet de diminuer par 2 la taille du fuseau.

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3 Les greffes, qui peuvent être des greffes de peau totale, ou des greffes composites (amenant sur le site receveur de la peau et du cartilage le plus souvent). l'inconvénient des greffes de peau est, au niveau du visage plus que partout sur le reste du corps, la dyschromie.

Une greffe sera toujours d'autant plus jolie qu'elle n'est prélevée à proximité de la zone receveuse. La zone rétro auriculaire ou la zone prétragienne sont souvent choisies. Elles permettent une réparation de perte de substance limitées, mais en minimisant la dyschromie. Ces zones sont des zones dont la laxité permet une fermeture du site sonneur par suture directe. Les sites donneur situés en dehors de l'extrémité céphalique exposent à un risque important de dyschromie en chirurgie cutanée du visage. La région susclaviculaire permet des greffes plus étendues.

A noter que les greffes de peau totale transposent les annexes cutanées (poils et/ou cheveux).

 

 

4 Les lambeaux cutanés.

Les lambeaux cutanés reposent sur la riche vascularisation de la face au niveau dermique et sous-dermique. Cette vascularisation est dans la plupart des lambeaux de la face dite « aléatoire », c'est à dire que la viabilité du lambeau cutané ne repose pas sur un pédicule vasculaire unique et défini. On parle alors de lambeaux locaux.

Certains lambeaux, au contraire, ont une vascularisation assurée par un pédicule qu'il faudra savoir conserver, comme dans la réalisation d'un lambeau frontal paramédian par exemple. Ce type de lambeaux est appelé dit régional.

 

4.1. Les lambeaux locaux :

 

La vascularisation particulièrement riche au niveau du visage permet d'avoir un rapport de taille longueur du lambeau / largeur (base) du lambeau égal à 3. En dépassant ce chiffre, on expose le lambeau à un risque de nécrose. La trop forte tension au niveau des sutures est également un facteur de nécrose important.

On distingue : les lambeaux cerf volant à pédicule sous cutanés, les lambeaux d'avancement, les lambeaux de rotation et les lambeaux de transposition.

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-Lambeau cerf volant à pédicule sous cutané : la vascularisation provient dans ces cas de la profondeur (derme, hypoderme et parfois muscle) et non de la peau. L'incision cutanée peut donc individualiser totalement la palette cutanée qui sera suturée en lieu et place de la perte de substance. Un décollement des berges est réalisé pour augmenter la capacité d'avancement du lambeau. La suture est le plus souvent réalisée en VY, en deux plans, un sous cutané au fil résorbable puis un plan cutané au monofilament non résorbable selon nous. L'orientation du lambeau est choisie afin de cacher les cicatrices dans les plis physiologiques. En chirurgie cutanée cervico-faciale, ce lambeau est souvent utilisé pour la réparation des pertes de substance cervicales, et surtout jugales, en cachant la cicatrice dans le sillon naso-génien.

 

 

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-Lambeaux d'avancement : le décollement de ces lambeaux est sous-cutané pur. Après avancement du lambeau cutané, des oreilles sont formé à la base de celui ci, que l'on peut éviter grâce à l'exérèse des triangles de Burow. Les plus classiques sont les lambeaux de Rintala, classiques dans les réparation de pertes de substance nasale, et le lambeau en H, souvent utilisé dans les pertes de substance du front ou du cuir chevelu. (cf vidéos spécifiques).

 

 

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-Lambeaux de rotation : le décollement est sous-cutané pur, et nécessite souvent d'être étendu. Le classique lambeau de Mustarde est un lambeau de rotation (de rotation-avancement plus précisément), utilisé pour les reconstruction jugales et/ou de la paupière inférieure. (cf vidéos spécifiques).

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-Lambeaux de transposition : le décollement est sous-cutané pur. La palette cutanée prélevée permet la reconstruction de la perte de substance avoisinante (située dans une zone sans laxité cutanée), le defect du site donneur est réparé par suture directe le plus souvent (situé dans une zone avec bonne laxité). Deux lambeaux classiques de transposition sont le lambeau naso-génien, souvent utilisé dans les pertes de substance nasale et dont la suture direct se cache dans le pli naso-génien. Le lambeau bilobé en est un autre exemple.

 

 

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4.2.Lambeaux régionaux.: les lambeaux régionaux sont vascularisés par un pédicule défini, qu'il faut conserver, et qui pourra être réséqué à distance de la chirurgie première. On parle de sevrage de lambeau dans un second temps.

Le lambeau régional le plus classique est le lambeau frontal paramédian, pédiculé sur l'artère supra-trochléaire, utilisé pour les larges pertes de substance du nez, notamment avec atteinte de la pointe et/ou de la columelle et de l'aile narinaire. (détails dans le chapitre correspondant).

D'autres lambeaux pédiculés sont utilisés dans les reconstruction de perte de substance de la cavité buccale comme les lambeaux de FAMM (facial artery myo muscular flap).

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Les lambeaux à distances ou lambeaux libre, avec microanastomoses vasculaires, réservés aux pertes de substances étendues de la face.